Ponieważ tendencja do występowania chorób autoimmunologicznych rośnie z roku na rok, coraz częściej spotykamy się z badaniem przeciwciał przeciwjądrowych ANA, a wynik pozytywny zwykle budzi niemały popłoch. Dlatego dzisiaj wyjaśniam, jakie są wskazania do badania i jakie jest znaczenie wyniku pozytywnego.
Dlaczego badamy przeciwciała przeciwjądrowe ANA?
Diagnostyka chorób autoimmunologicznych polega na stwierdzeniu cech przewlekłego przewlekłego stanu zapalnego (uogólnionego czyli układowego lub narządowego) oraz pobudzenia układu immunologicznego.
Do chorób tych zaliczamy choroby układowe tkanki łącznej, które przebiegają z zajęciem wielu narządów (czyli są układowe) i obecnością autoprzeciwciał. Są to właśnie przeciwciała przeciwjądrowe, a ich obecność ułatwia postawienie rozpoznania choroby autoimmunologicznej. Czasami ich pojawienie się nawet wyprzedza objawy choroby.
Jednak pewne typy przeciwciał przeciwjądrowych mogą wskazywać na określony przebieg i rokowanie w danej chorobie. Ale, co ciekawe, ich obecność może czasami nie mieć żadnego znaczenia diagnostycznego.
Co to są przeciwciała przeciwjądrowe ANA?
Przeciwciała przeciwjądrowe są to autoprzeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego. Metodą najczęściej wykorzystywaną do ich badania jest test immunofluorescencji pośredniej (indirect immunofluorescenc, IIF), który wykrywa różne przeciwciała przeciwjądrowe reagujące z różnymi antygenami. Dlatego badanie to jest traktowane jako badanie wstępne (tzw. przesiewowe)- mówi jedynie o obecności przeciwciał przeciwjądrowych, ale nie podaje, o jakie przeciwciała konkretnie chodzi. A tym bardziej nie pozwala na stwierdzenie, z jaką chorobą możemy mieć do czynienia u konkretnego pacjenta.
W badaniu można wykorzystywać antygeny pochodzące z różnych źródeł. Aktualnie najczęściej stosuje się linię komórkową HEp-2. Komórki te charakteryzują się dużym jądrem komórkowym. Do tego ulegaja intensywnym podziałom odsłaniając liczne antygeny reagujące z licznymi przeciwciałami.
W mikroskopie florescencyjnym, wykorzystując komórki HEp-2, można stwierdzić 5 typów świecenia jądra komórkowego, czyli wzorów fluorescencji: hom*ogenny, obwodowy, plamisty, jąderkowy i centromerowy. Określenie typu świecenia ma znaczenie.
Chociaż typ plamisty nie jest charakterystyczny dla żadnej choroby układowej tkanki łącznej, to typ obwodowy i hom*ogenny najczęściej obserwowane są u chorych z toczniem, jąderkowy- w twardzinie układowej, a centromerowy w zespole CREST .
Ważne jest również miano przeciwciał ANA, czyli największe rozcieńczenie surowicy, w jakim udaje się je wykryć.
Niskie miano traktuje się jako wynik ujemny, podczas gdy wysokie np. 1:320- jako wynik dodatni.
Przykład wyniku dodatniego: wynik dodatni w rozcieńczeniu 1:320 z hom*ogennym typem fluorescencji.
Stwierdzenie przeciwciał przeciwjądrowych o plamistym typie świecenia wymaga oceny przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego- ANA-2 lub ANA-3.
Do tego celu można wykorzystać metodę ELISA lub Immunodot. Ich obecność pozwala już na bliższe sprecyzowanie choroby autoimmunologicznej.
Należą tu:
- anty-Sm – swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego SLE, ale obecne jedynie u 30% chorych
- anty-SS-A (Ro) – w zespole Sjögrena, toczniu rumieniowatym układowym, toczniu noworodków
- anty-SS-B (La) – w zespole Sjögrena
- anty-Scl-70 – u 75% chorych z twardziną układową
- anty-RNP – głównie w mieszanej chorobie tkanki łącznej
- anty-Jo-1 – w zapalenieu wielomięśniowym
- anty-Mi-2 – w zapaleniu skórno-mięśniowym
- antyhistonowe- wskazują zwykle na toczeń polekowy
- anty- dsDNA- obecne w toczniu rumieniowatym układowym z zajęciem nerek- służą do oceny aktywności choroby.
Wśród wymienionych rodzajów autoprzeciwciał jedynie miano przeciwciał przeciw ds-DNA ma znaczenie kliniczne. Jego wzrost stwierdzono w ostrej fazie tocznia rumieniowatego układowego.
Znaczenie kliniczne wyniku pozytywnego
Znaczenie diagnostyczne
Należą tu przeciwciałą o dużej swoistości (których obecność z dużym prawdopodobieństwie świadczy o chorobie, np. anty- dsDNA są swoiste dla SLE) oraz nieswoiste (występujące w różnych chorobach tkanki łącznej, więc ich obecność nie rozstrzyga, o jaką chorobę chodzi, np. anty- SS-A, które mogą występować i w toczniu i w zespole Sjogrena).
Znaczenie rokownicze
Wykrycie niektórych przeciwciał może wskazywać na określony przebieg choroby. Np. w zespole Sjogrena obecność przeciwciał przeciw SS-A i SS-B wskazuje na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych i skórnych. Natomiast w twardzinie układowej obecność przeciwciał przeciwcentromerowych oznacza dobre rokowanie. Niskie miano przeciwciał ds-DNA i wysokie miano przeciwciał przeciw histonom również świadczą o dobrym rokowaniu (toczeń indukowany lekami).
Czy obecne ANA zawsze świadczą o chorobie?
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych nie zawsze świadczy o chorobie.
Istnieją dane, że mogą występować u około 5-20% zdrowych ludzi, szczególnie wśród Afro- Amerykanów, kobiet i u osób w wieku podeszłym (24% osób powyżej 85 rż).
Na podstawie badania NHANES oceniono, że ANA występują dwukrotnie częściej u osób powyżej 70 rż, niż w wieku 12-19 lat. Podobną zależnośc od wieku potwierdzono w innych badaniach. Pozostaje znakiem zapytania dlaczego ich obecność rośnie z wiekiem. Być może zależy to od wpływu czynników środowiskowych na regulację i aktywność układu immunologicznego osób starszych (długi czas ekspozycji na te czynniki).
W ocenie znaczenia obecności przeciwciał przeciwjądrowych liczy także ich miano- mogą być obecne u 31% osób zdrowych w mianie 1/40, 13% w mianie 1/80. 5% w mianie 1/160 i 3% w mianie 1/320. Biorąc pod uwagę, że za wartość graniczną wyniku dodatniego traktuje się rozcieńczenie 1/160, 3% zdrowych ludzi wykazuje obecność autoprzeciwciał w znaczącym mianie.
Kiedy jeszcze stwierdzano obecność przeciwciał przeciwjądrowych?
Spotyka się je w narządowych chorobach autoimmunologicznych, jak autimmunologiczne choroby wątroby, ch. Hashimoto, niektórych infekcjach, nowotworach, w podeszłym wieku oraz u ludzi zdrowych. Ponadto ciąża oraz leki, takie jak sole złota, salazopiryna, immunoglobuliny oraz niektóre leki biologiczne mogą indukować produkcję przeciwciał przeciwjądrowych. Także palenie papierosów czy otyłość częściej w badaniach wiązała się z obecnością ANA.
Gdy przebadano 500 zdrowych mieszkańców Brazylii z obecnymi ANA, stwierdzono 2- krotnie częstsze występowanie u kobiet niż mężczyzn. Z kolei w badaniu kanadyjskim wykazano, że im wyższe miano ANA uzyskano w badaniach, tym wyższy był udział płci żeńskiej.
Tak duże rozpowszechnienie obecnych przeciwciał przeciwjądrowych u zdrowych ludzi może świadczyć o ich roli w normalnej odpowiedzi układu immunologicznego. Z drugiej jednak strony musimy mieć świadomość, że ich obecnośc może wyprzedzać objawy choroby o wiele lat.
Więc może lepiej ich nie badać…
Wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych we wczesnych stadiach choroby ma znaczenie, ponieważ można zastosować postępowanie mające na celu zahamowanie postępu procesu autoimmunologicznego.
